第23章 保健

    在南亚遭受殖民主义统治之前的漫长岁月里，医疗工作和卫生设施的发展，用现代的观点评价，是微乎其微的，在实际状况中这些几乎为零。然而，在欧洲人侵入并建立他们的殖民统治后，西方的医疗技术引入了南亚，但数量极小的援助的绝大部分集中在欧洲殖民主义者和他们喜欢的本地贵族身上。

    在殖民主义时代，死亡率明显地下降，部分原因归结于战争的减少（殖民主义政府几乎没有在殖民地之间进行战争）。但其余原因归结于殖民地卫生服务设施的逐渐增加和在庄稼歉收时防止饥饿的努力。然而，在很长的时间内，殖民主义政府没有作出像样的努力，去训练医疗、卫生器械、卫生护理方面的本地区人员，也没有为本地人提供与他们相同的卫生服务条件。

    本地的人民继续依赖于他们所独有的、用本地草药治疗与精神治疗相结合的传统医学。实际上，当第一批欧洲医生到达，在本地治疗的领域内并没有等待填补的真空，在殖民主义时期衰落了的这种治疗的专有技术，是另一个问题。在殖民主义时期结束的阶段，乡村和城市的广大人民很难接触在殖民主义时代进行的预防工作，除非他们受到颁布法令的约束，强制性地种牛痘防止天花。

    在第二次世界大战后的独立时期，南亚的人口突然地始料未及地以爆炸般的速率增长。这种发展，是最近一个时期南亚惟一显著的社会变化。正如我们在第21章中解释的，这一现象产生于史无前例的死亡率的大幅度下降。这不能看成是生活水平的改善，因为对广大人民来说，生活水平并没有明显的变化。这里既没有对疾病和死亡有很大影响的教育方面的进展，也没有对卫生常识态度上的进步。

    从不同的层次以及在一些国家从不同的时候开始，死亡率的迅速下降应归于建立在科学发现上新的医疗技术的采用，这些新的技术使以最低的成本和几乎不涉及到生活水平、态度以及人们信仰习俗的情况下预防和治疗一些疾病成为可能。强有力的化学治疗药物和抗菌素在治疗一些传染病方面起到了革命性的作用。DDT和其他杀虫剂也被引进了，而这些产品在发达国家中发展的时间不少于20年。随着大批量的生产，这些药品产量增加，成本下降。简单的使用方法也给它们增添了威力，以至人们经过基本的训练，就可以配方并使用。

    这些产品突出地改变了预防和治疗疾病的状况，这与原子能的发现改变了军事战争特点的情况有那么一点相似。疟疾，从前南亚疾病中最为普遍的主要病因，在南亚所有的地方都减少了，印度特别在预防这种疾病中获得了可观的成就。所有的南亚国家都有控制本世纪初以来广泛传播的结核病的计划，但只有马来亚、新加坡和锡兰有魄力推行这个计划。在印度次大陆之外和缅甸，猖獗的天花十分成功地得到了控制。展望未来，可以预计，疟疾将很快地在南亚各地绝迹。由于成千上万的人将会接种牛痘，并再复种，十分稀缺的人员和设备也将投入这项工作，天花也会绝迹。

    新的医药发明和群众运动的方法能使南亚政府使用相对少的资源耗费而最大限度地降低发病率和死亡率。可以推测，医学科学在今后还将推出更有效力的药品、杀虫剂和疫苗。但是，预防和治疗疾病的努力需要营养，卫生设施和卫生领域的改革，需要增加经过良好训练的医务人员、设备、诊所和医院。医学技术是有用的，但主要还是与其他领域更大努力的结合。因此今后的进展将更为昂贵而且更缓慢。

    群众运动的开展显示出南亚政府接受了预防的方法在清除疾病的斗争中是最为重要的思想。由于本地的医学大体上仅有治疗作用，这种状况也使群众接受现代医学的方案。增强南亚国家采用现代医学的一个因素是新成立的世界卫生组织的参与，自从开展清除疾病的战斗以来，这个组织及其他公共和私人卫生团体都提供了援助。

    在这一背景下，人们非常吃惊地看到，卫生工作到目前在南亚国家的发展计划中没有给予较高的地位。改善卫生条件很少在计划的基本目标中提及。虽然每个国家都有单独的卫生部，但部长通常没有按内阁成员来安排，这些区别在这些国家中十分明显。另一个评价南亚政府评价卫生价值的方法是将国家在卫生工作方面的开支与国民收入或国民总产值进行比较。一般讲，所有南亚国家在卫生方面的开支不仅在绝对数上是非常低的，而且在国民总产值中所占的比例也低于发达国家。锡兰和马来亚相对于这一地区的其他国家来讲，把公共卫生放在较高的地位，超出了南亚的一般标准。但若按人均国家支出比较，锡兰和马来亚的支出仅为富裕西方国家的10％。

    所有的南亚国家在独立的初期都面临着卫生设备的严重老化和医生的严重减少。印度和锡兰的情形比其他的国家相对好一些，但在印度尼西亚、巴基斯坦、缅甸实际上没有留下合格的医务人员。但与它们的起点相比，在各方面取得可观的进步时，在情况最好的南亚国家中，1960年内科医生的人数也低于西欧国家医生人数的1／4。与他们国家可观的发病率相比，医生人数显得更少。况且，开业医生没有经过良好的训练，学习医学的人遇到比在西方大得多的困难。特别是这一地区缺乏专家。

    尽管南亚医生的能力一般较低，但是据认为，根据国家的贫穷状况他们已受到过多的教育，而且严重地不能满足护理的需要。约翰·肯尼思·加尔布雷思曾回忆说；“作为一个外行，我有时感到惊讶，如果医学教育真正地适应了贫穷国家的情形。……整个训练……的设备是现代医学的教育的必要条件（在美国、欧洲以及新德里）。但在资源短缺的发展中国家，如果我们坚持……为少数人的高标准，那么我们能为人们提供医疗帮助吗？若以在乡村中没有医生治疗骨折或开出一些像吗啡之类的处方为代价，则我们在首都就找不到称职的医生了吗？”

    然而在南亚的每一个国家中，政策已尽可能地提高了医务工作的资格标准，即使这意味着在今后很长的一段时间内，这些国家会缺乏医生。在南亚，护士的短缺比医生更为严重。其根源不在于训练设施和基础教育的短缺。在印度，较高种姓的印度教人士认为，身体的接触，特别是护理和接生这类工作，令人憎恶。这种偏见也为巴基斯坦和马来亚的穆斯林所接受。

    在这一带的绝大部分地区，除了印度、锡兰、马来亚和新加坡的部分地区，还严重地缺乏合格的药剂师。特别在乡村地区，管理有方的配药设施，实际上并不存在。在每一个地区，乡村人口中几乎没有经过训练的医疗和护理人员，如果他们需要治病，必须到附近的城市去。然而，南亚的一些政府在外国机构的帮助下，通过建立全国范围内可以提供一些医疗的卫生中心网，向农村居民提供帮助。

    虽然本地医学已经衰落并几乎得不到官方的资助，但它还没有失去对农村居民或者城市下等阶层的吸引力。其原因并不完全是经济原因，也有现代医疗设施短缺的问题。从乡村的角度看，本地医学的医生的医疗质量超出了西方训练的医生。本地医生不将他的病人远离家庭隔离在医院里，在病人将病因归于罪恶的鬼神时也不讥笑他们，他们从不说他不知道什么病在折磨着病人，在有结果之前也不要求付款。本地医生的这些态度和既得利益可能阻碍现代医疗服务在乡村地区的增长。

    南亚的气候，是这一地区社会的许多要素中一个影响巨大的因素，为寄生虫和传染性疾病提供了滋长和蔓延的理想环境。新的医疗技术为这一地区的国家提供了与这些疾病作斗争的有力武器。许多疾病能通过改进医疗设施、卫生设备和条件、更高的生活水平（特别是营养）而得以控制。但提供这些条件依赖于经济的水平，而这里的气候通过对劳动效率、土壤、植被以及实物资本的作用而产生了极为不利的影响。所有这些不利于健康的因果关系环形链非常难以打碎，因为南亚各国的贫困部分地是由气候对卫生条件的有害影响造成的。

    营养不足和不良的主要原因自然归结于贫穷，尤其是农业方面人和土地的低效率。补救的办法一般来讲是依赖于发展，但道路是不平坦的，部分的原因是，食品的缺乏降低了人们的工作能力。

    另一个造成南亚卫生状况衰退的原因是环境卫生设施的缺乏。当然，一个原因是所需材料的昂贵以及管理人员的缺乏。虽然极坏的卫生条件通过很低的劳动投入和效率保护了贫穷，但与此同时，我们还可以发现，贫穷是严重威胁卫生条件的顽固残存的主要原因。为什么进展如此缓慢的另一个原因是民众责任感的缺乏。

    公共卫生条件的改善不仅仅是获取必需的财政、材料和人力资源的问题，也是教育广大人民群众的问题。必须教育人民更加有理性和更关心他们的健康问题。如果他们能相信这些努力是值得的，他们就能利用农闲的长期时间和当地的材料改善他们的住宅。特别是，如果能说服他们喜爱清洁工作，他们也会使其家庭和住宅周围的环境更加卫生。

    对待公共和个人卫生的态度成为组成社会结构的一部分，并反映在宗教、迷信、性别的数量以及地区的风俗上。但这不意味着改变卫生习惯的运动是没有希望的。一位研究南亚卫生状况的人士指出，那里非常需要这样的运动。同时教师和学生特别要比过去更积极地投入这一运动。

    在这个地区实际卫生状况的评价中，我们所知道的既能降低死亡率、又能降低发病率的群众运动的时间选择和有效性，以及卫生设施改善的状况显示，各国的卫生状况的排列顺序与其死亡率的排列顺序相一致。后者完全依赖于经济水平和生活水平，特别是营养标准的排列顺序。这是因为人们越是富裕，就必然认为良好的条件会使他们避免营养不良的疾病和得到所需要的医疗服务。然而，在南亚，甚至较高收入的阶层也经常必然地成为普遍流行遗传性疾病的牺牲品。用来防止疾病的方法可能以完全平等的方式造福于所有阶层的人民，但用来增加医务人员和医院设施的方法却有利于高收入阶层的那些人。

    在健康和劳动效率的联系方面，我们必须承认它们之间存在着复杂的因果关系。但在实际中并没有努力去度量这个关系。一些研究工作已经深入到营养缺乏和劳动效率之间的联系。这些研究用一般的方法证实了次优食品的摄入对人们工作能力有十分明显的直接影响的结论。

    健康不良可能对劳动的投入和效率影响较少，南亚人中的许多人不相信繁重的手工劳动或搬运沉重的东西会引起疾病。由于工作经常在对健康有害的地方进行，所以这样的看法是可以理解。的，但工作本身会阻止人们从事过长和过于繁重的工作。这类错误的观念在某种程度上就是态度的理性化，而态度是不会与健康状况无关的。在那里正如西方一样经常被理想化，作为“亚洲人价值”的南亚人的一些特点——他们对期望、冥界、空闲、灵性的癖好——可能部分地归因于健康和营养的不良。

    我们已经强调，所有涉及卫生问题的因素都是互相联系的。从制定计划的观点看，任何卫生领域特殊政策手段的影响依赖于其他的政策手段，仅仅依靠特殊政策手段是不会有结果的。这意味着用任何单独的方法确定改善卫生条件的效果是不可能的。制定较为完善的卫生状况的计划必须依靠的直观过程是：经过正确估计的各种信息和确定的战略纲要，这比任何其他的计划制定更为复杂。这一工作必须在极为广泛的范围内进行，并同时和大量相互影响的政策手段相结合。教育和更理性化态度的扩展与卫生状况有着普遍的联系，而卫生状况为改善教育制定政策的所有其他原因增添了分量。然而，对人们进行特殊的有关卫生公害的教育工作尤其属于卫生当局，这如同他们所做的改善环境的工作一样。

    我们的印象是，有关卫生教育的工作做得太少。在节育方面，需要大规模的强化宣传运动，也需增进卫生立法工作和更为充分的法律力量。实际上，法律和管理方面的政策手段应和卫生宣传结合起来，通过提供诱导和惩罚来支持它们。

    已被采用的新医疗技术在近几十年来在同蹂躏南亚的一些疾病的斗争中取得了很大的成果。这些运动为减少过去流行的疾病和死亡承担了主要责任。进一步的工作将日益取决于官方的支出和在卫生学、环境卫生方面广泛合作的进步，以及更多更好的医疗设施。

    从分散的和不充分的可用信息中，我们认为南亚国家应该明智地推行更加有力的卫生政策，通过收集更为完整的卫生统计资料和进行更为深入细致的研究，为我们的发展方向找到更为牢固的基础。