>>> 2005年第4期

浪漫时刻，子宫腺肌症是痛苦的根源

作者：张凤梅

　　药物治疗是要达到卵巢抑制或“假孕”、“假绝经”，现今常用的药物是孕激素、丹那唑、内美通（孕三烯酮）和促性腺激素释放素激动剂等。这种激动剂的作用机制是通过下调垂体促性腺激素的分泌，进而抑制卵巢对雌、孕激素的释放，造成体内低雌激素状态，起到药物暂时性“去势”作用，使异位内膜萎缩而达到治疗目的。现已明确证明此药是有效而安全的。但此药应用的最大问题是体内低雌激素引起的更年期症状，如潮热、出汗、阴道干涩、烦躁、抑郁及骨丢失、关节痛等。为改善用药者的症状，消除副反应，现今的处理方法是同时补充雌激素，即“反向添加”治疗。这个合适的雌激素剂量叫作“窗口”或“限界”剂量。“反向添加”除可明显改善症状外，骨密度的下降也会减少。一组研究表明，给予反向添加者骨密度下降仅为１～２％，而对照组则有４％发生骨质丢失。也有学者提出用药“两步法”：
　　即先用较大剂量，使患者体内雌激素降至３０～５０ｐｇ／ｍｌ的“窗口”水平，再以小剂量的促性腺激素释放素激动剂维持。这种监测雌激素水平，维持适宜剂量的用药方法是值得推荐的。
　　妊娠不仅是年轻患者的主要求治目的，妊娠本身也是对内异症的最好治疗。所以，助孕技术应列入内异症治疗的方案之中。治疗先从促排卵、宫腔内精子注射开始，若未能成功，或病情重，则考虑“试管婴儿”。
　　
　　两个问题：“内异”恶变“巧囊”破裂
　　
　　这是两个内异症的特别问题，它们两者没有联系。
　　我们曾反复陈述内异症是个良性病变，迄今的研究都几乎没有发现异位的内膜与在位的内膜有什么组织形态上的差异。一言以蔽之，异位灶细胞不是癌细胞。但确有极少数子宫内膜异位症可以恶变，但这只有１．０％，主要是卵巢子宫内膜异位囊肿。我们很难预测或早期发现恶变，但以下几种情况当应提高警惕：
　　●有内异症病史的妇女绝经后出现盆腔肿块。
　　●卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞１０ｃｍ，或有明显增大趋势。
　　●血清ＣＡ１２５＞２００ｕ／ｍｌ。
　　●影像检查发现囊肿内有实质性结构或乳头（妇科医生应有在手术中将切下肿物检查的习惯，注意囊肿有无实性部分或内外生乳头，必要时送冰冻切片检查）。
　　●病人的疼痛节律发生改变，如不仅仅在月经期。
　　卵巢巧克力囊肿破裂是一种新型的妇科急腹症，这是由于“巧囊”内液积存过多，使囊壁破裂、囊液外溢形成“化学”刺激而引发急性腹痛。常见的妇科急腹症是宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等。由于内异症患病率的增加，“巧囊”破裂作为一种新型急腹症正加入了这一行列。若一经确诊，应当手术，腹腔镜手术乃为明智选择。
　　子宫内膜异位症面临的问题很多，不仅发病机制仍然是个谜，就是临床处理也还未臻完善。据澳大利亚一个内异症治疗中心报告：１０％的妇女患内异症；３０％的ＩＶＦ是内异症病人；内异症病人至少延迟６年才去医治；多数病人于手术或药物治疗后复发；多数病人缺乏治疗计划。我想，我国的情况大抵如此或更有逊哉。
　　内异症不是一次手术或几个月药物治疗便可“完事大吉”的，在某种意义上，其也像糖尿病、哮喘等疾病一样，需要较长时间的医患配合、追踪治疗、咨询与指导，才能保证好的治疗结果和维护妇女的健康。因此，要增加公众注意，加强对妇女的医学科学普及，建立多方位队伍，为每位病人制定治疗计划，还有对内异症研究的支持。
　　子宫内膜异位症是个常见的、发病率越来越高的疾病，临床诊断似乎并不困难。正因为如此，未能达到确切诊断，而未接受治疗的病人会逐渐增多——这预示着一种危险。
　　我们不主张对怀疑为内异症者进行“试验性”治疗，如给予卵巢抑制的各种药物，更不主张较长时间地给予这种治疗，这可能掩盖或贻误病情。腹腔镜检可提供诊断的金标准，如果有了附件包块，即使没有腹腔镜，开腹手术也是正确的。
　　

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