>>> 2006年第2期
４问华法林预防血栓更安全
作者：张望德 景在平 冯 翔等
3.INR监测麻烦吗
第二军医大学长海医院血管外科教授 景在平/冯翔
一位家住上海崇明的患者,去年春节做了下肢动脉旁路术,术后恢复很好,口服华法林和阿司匹林抗凝,INR调整到2.0后出院,出院后坚持口服华法林和阿司匹林,然而他因术后下肢缺血症状完全缓解,又嫌INR监测麻烦，并没有到医院复查。手术10个月后,患者突然出现下肢疼痛,复查提示下肢旁路血管已经闭塞，只有再次手术。INR监测真的这样麻烦吗？
监测INR虽然必须到医院抽血检查，但只要熟悉了监测规律，并不是很麻烦。
● INR监测规律
使用前监测1次；服用第3天监测1次；服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；1个月后，改为每月检查1次INR，坚持5个月。
● 根据INR，调整华法林剂量
中国人华法林的初始剂量建议为2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。
在口服华法林前应常规监测INR，在服药第3天再次监测INR，如果此时INR在1.5以下, 每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待第7天INR测定的结果。在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)，就每4周检查1次INR。如果遇到某次INR过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量。
● 家中监测INR，暂不现实
目前INR检测设备复杂昂贵，不可能做到像血压表、血糖仪一样普及到家庭，再者INR的检测也需要更专业的技能，并非人人可以掌握。因此，家中监测INR目前还不能做到。
4.服用华法林时，不能吃蔬菜吗
第二军医大学长海医院药学部教授、主任药师 王忠壮
这种说法不完全对，虽然富含维生素K或能干扰维生素K的合成，影响抗凝血药物、抗纤溶药物和抗血小板药物作用的食物，均可影响华法林的疗效，但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物，而是需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入富含维生素K的食物（成人的维生素K每日摄取量为65～80微克），更不必过于限制维生素K含量低的蔬菜的摄入（例如洋葱具纤溶活性，1天不应超过60克）。毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。
富含维生素K的食物有酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等。绿叶蔬菜富含维生素K，每100克蔬菜中维生素K含量为：菠菜380毫克，深绿叶生菜315毫克，包心菜145毫克。
其实，除了注意避免过多摄取富含维生素K的食物外，也要在生活保健中注意方法。一些人滥用抗菌素和“排毒洗肠”保健法，破坏肠道菌群平衡（例如，有广谱抗菌特性的喹诺酮类抗生素在杀灭致病微生物的同时，也使产生维生素K及凝血因子的肠道有益菌群减少，造成凝血时间延长），容易造成维生素K的缺乏，这些人如果使用华法林，也容易导致出血。
用药答疑
问：治疗深静脉血栓，如何使用华法林？
张望德副主任：一般将肝素或低分子肝素（一种非口服的抗凝药）治疗与口服华法林治疗同时开始，华法林达到理想剂量后再单独应用，一般口服华法林应持续3～6个月。
问：治疗深静脉血栓必须长期使用华法林吗？
张望德副主任：对复发性深静脉血栓或有持续危险因素，如遗传因素或后天因素导致的凝血系统异常而出现的血栓易形成倾向、恶性肿瘤患者，应无限期持续抗凝。对于应用下腔静脉滤网预防血栓脱落的患者，也应口服华法林抗凝。
问：孕妇可以使用华法林吗？
王忠壮教授：华法林不宜在孕期应用。因为它可通过胎盘，影响胎儿发育和凝血功能，引起胎儿脑出血、脑损害和死胎；还可致畸，出现胎儿严重鼻部发育不全、骨骺分离、视神经萎缩、小头畸形、智力迟钝等，即所谓的“华法林综合征”（发生率5％～30％），也可导致胎儿心、胃肠道或（和）肝脏畸形等。孕妇使用该药，流产或死胎率均高达16％～17％。
问：服用哪些药物，需要增加华法林的用量？
王忠壮教授：制酸药硫糖铝、轻泻药、抗结核病药利福平、催眠药（如巴比妥类、格鲁米特）、弱安定药甲丙氨酯、维生素K类、口服避孕药、雌激素、抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英钠、扑米酮）、调节血脂药消胆胺、抗真菌药灰黄霉素、利尿药（如氯噻酮、螺内酯即安体舒通）等。
专家介绍
张望德 副主任医师。现为首都医科大学第3临床医学院附属北京朝阳医院血管外科副主任，北京胸心血管外科学会血管外科学组委员。
景在平 教授，博士生导师。现任全军血管外科研究所所长、第二军医大学长海医院普外科主任、血管外科主任，国家重点学科带头人。
王忠壮 教授，主任药师，中药博士，硕士生导师，现任中国人民解放军临床药学中心社区服务部部长、教学一部部长。
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