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“多重障碍·多重干预”综合康复体系的构建
作者：黄昭鸣 杜晓新 孙喜斌 卢红云 周红省
言语障碍患者：主要指由智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力障碍等原 因所导致的言语障碍儿童。
万勤、张蕾、黄昭鸣等在结合现代言语病理学最新研究进展的基础上提出了我国特 殊儿童言语矫治的RPRAP理论［16,17］，即：言语障碍评估与矫治过程由呼吸（R ）、发声 （P）、共鸣（R）、构音（A）和语音（P）五个板块构成（见图３）。这五大板块是言语功 能评估与训练的主要内容。言语功能评估和训练要依据言语产生系统的主观和客观评估结果 以及儿童的言语障碍临床表现，进行详细分析，找出形成障碍的原因。根据言语运动发展规 律，先整体后局部的治疗策略，结合每个儿童的特殊情况，制定详细、科学的康复方案和训 练目标，采用丰富多样的训练手段，及时监控康复训练效果（个案跟踪、单一被试统计）， 提高儿童的言语功能。在治疗过程中，首先要进行定量评估，然后再分析诊断，接着进行矫 治训练和监控。RPRAP理论为言语干预提供了包括定量评估（A）、实时治疗（T）和疗效监 控（M）的操作模式。A+T+M操作模式是基于实时言语测量技术，并结合了多年的言语干预临 床研究和实践的成果构建而成的。
4.3 语言能力评估与训练
语言疾病患者：主要指由智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、学习困难、听力障碍等原因所 导致的语言发育迟缓或语言障碍儿童。
李孝洁、张磊、黄昭鸣等在结合现代语言病理学最新研究进展的基础上提出了我国 特殊儿童语言能力评估与训练的内容，具体如图4所示。语言能力的评估与训练是以语言障 碍和语言发育迟缓儿童的语言疾病的四个临床表现（语音、语义、语法、语用异常）来设计 的 ，以提高儿童的语言沟通能力。训练时根据正常个体语言发展的七个阶段，即①无意识交流 阶段（0-4个月），②有意识交流阶段（4-9个月），③单词阶段（9-18个月），④词语组合 阶段（18-24个月），⑤早期造句阶段（24-36个月），⑥熟练造句阶段（3-5岁）和⑦语法 派生阶段（5岁以上）来设定训练目标。各个阶段应达到的目标如图４所示：
认知障碍患者：主要指由智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力障碍等原 因所导致的认知发育迟缓和认知障碍儿童。认知能力的评估与训练以PASS理论为依据。PASS 理论指导的认知评估不仅能够评价出被试认知活动的结果，而且更加注重评价被试认知活动 的过程（同时性加工和继时性加工过程）。
杜晓新、宋永宁、秦宁箴等在结合PASS理论的基础上提出了儿童五项认知能力评估及其训练 内容，即：认知能力评估和训练包括学前和学龄两个阶段［18］，学前儿童认 知评估的内容包括空间次序、动作序列、目标辨认、图形推理、逻辑类比五个方面，训练内 容包括注意力、观察力、记忆力、数字认知、图形认知、序列认知、异类鉴别、同类匹配训 练等八项内容。具体如图5所示。
学龄儿童认知评估的内容包括：数字推理、图形推理、异类鉴别、情景认知、记忆策略五个 方面。训练内容包括数字推理、情景认知、图形推理、逻辑类比、异类鉴别、网状推理、语 义理解、坐标推理、记忆策略、问题解决十项内容。具体如图6所示。
4.5 学科学习能力评估与训练
学科学习困难患者：主要是指由智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力障 碍等原因导致的学科学习困难儿童。
学科学习能力的评估采用学习适应力评估系统，该系统主要对儿童的语文和数学能力进行全 面评估。该系统既可以综合地评估儿童的学习资源管理策略和监控能力，又可以具体地评估 儿童的数学、语文等学科文化知识的掌握情况。在评估的基础上，有针对性地开发个别教育 计划（IEP），结合具体学科对儿童的学科学习能力进行训练。
4.6 心理与行为评估与训练
心理与行为障碍患者：主要是指由智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力 障碍等原因导致的心理与行为障碍儿童。心理与行为康复训练主要是针对存在心理行为障碍 的儿童设计的康复训练方案。训练目的在于减轻儿童的内心压力，改变儿童的不良行为方式 ，诱发积极的情绪体验、增强自我意识和社会交往能力、促进身心积极发展。儿童心理与行 为障碍的治疗方法有很多，影响较大的有游戏疗法、行为疗法、认知疗法、音乐疗法。到目 前为止，尚没有一种治疗方法能适合所有患者的需要，目前国际上心理与行为治疗的趋势是 多种方法的整合。我们主张，以音乐治疗为中心，集合医学、心理学、社会学、物理学、美 学等多种学科优势，综合考虑患者的性格、年龄、临床表现等多方面因素，对儿童进行心理 与行为康复训练，以达到最佳的训练效果。
金野、汪佳蓉、李立勤、黄昭鸣等在音乐治疗生理学研究的基础上提出了儿童可视 音乐干预的训练内容。可视音乐干预是音乐治疗的一种新形式，它利用脑电波工作原理，采 用脑电波诱导技术、数字信号处理技术和声控动画诱导技术，在音乐、动画、灯光、频谱、 律动等综合诱导下，实现视觉、听觉、运动觉等多感官的整合，最终改变患者生理指标、安 抚过激情绪、改变不良行为，适应社会生活。具体如图7所示。
运动能力障碍患者：智力发育迟缓、脑性瘫痪、自闭症、语言发育迟缓、听力障碍等伴有运 动及感觉统合障碍的儿童。运动及感觉统合能力训练主要是针对有运动障碍和感觉统合障碍 的儿童进行的训练，并在此基础上进行更为精细的口部感知觉及运动训练，以提高其运动和 感觉统合能力以及口部运动能力，促进儿童体能、智力及适应能力的发展和全面康复。依据 运动障碍、感觉统合障碍以及口部感知觉和运动障碍的类型可以按照以下目标及内容进行训 练，具体如图8所示。
卢红云、肖永涛、郑钦、黄昭鸣等在结合现代康复医学最新研究进展的基础上提出 了我国特殊儿童口部运动异常矫治和训练的内容，具体如图9所示。口部运动异常矫 治主要 是通过自助或协助的促进技术对口部构音器官的运动异常(过度或受限)进行有针对性治疗， 以阻断它们的异常运动模式，建立正常运动模式，最终以提高口部构音器官的灵活性 、稳定 性和协调性为目的。它强调口部各个构音器官的生理运动以及彼此之间的协调运动。
2006年12月13日《残疾人权利公约》在第61届联大正式获得通过，我国是缔约国之一。在《 公约》的第二十六条（适应训练和康复）中规定［19］：“缔约国应当采取有效和适 当的措施 ，包括通过残疾人相互支持，使残疾人能够实现和保持最大程度的自立，充分发挥和维持体 能、智能、社会和职业能力，充分融入和参与生活的各个方面。为此目的，缔约国应当组织 、加强和推广综合性适应训练和康复服务和方案，尤其是在医疗卫生、就业、教育和社会服 务方面，这些服务和方案应当：根据对个人需要和体能的综合评估尽早开始……”我们认 为，构建一个特殊学校、康复中心儿童的综合康复体系是履行我国《残疾人权利公约》的具 体措施。多年来，建构 “言之有理，操之有物”的特殊学校、康复中心综合康复体系一直 是我们追求的目标。“言之有理”就是要构建一个科学的、系统的康复体系；“操之有物” 就是要有能充分体现上述体系实质与内涵的实际操作内容。我们认为：“多重障碍•多重干 预”综合康复体系的建构符合特殊教育、康复医学的基本原则，吸收了相关学科理论与实践 的最新研究成果，顺应当前国际特殊教育与康复医学理论研究的总趋势。该综合康复体系的 构建将是落实国家对残疾人整体康复方针的一项重要措施，它的提出将最终提升特殊学校、 康复中心儿童的康复效果，为我国特殊教育康复事业与残疾人事业的发展翻开新的一页。