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儿童创伤后应激障碍研究现状
作者：扶长青 张大均
2.7 家庭因素
不良亲子关系、家庭逆境(父母患病、家庭破碎、经济条件恶劣、家庭暴力、父母离异等)等家庭环境因素是引发PTSD的危险因素。此外，儿童与其父母的应激症状可相互影响，父母对儿童的创伤反应影响着儿童对创伤事件的判断，并且父母的应对方式为儿童所模仿。有人认为，对于灾后儿童PTSD症状的产生来说，灾后立即与父母分开、母亲持续专注于灾害事件或家庭支持作用发生改变，均比儿童本身遭受创伤或失去亲人所产生的破坏作用更大。
此外，遗传因素，即具有一定遗传易感素质的儿童即使遇到较低强度的灾难事件也可能导致PTSD。True等调查了4042对PTSD的男性双生子，结果表明遗传因素对PTSD的所有症状均有影响，其中核心症状的13％～34％可由遗传因素解释。症状的感染或扩散也越来越受到人们的关注，它是通过下列途径产生的：家庭成员创伤体验的表露、识别和内化；与同受影响的其他人的联系；社会、文化及社区影响；媒体宣传(儿童从电视上收看关于9·11事件、加沙战争报道消息时，观看到毁伤和击伤的躯体都能使他们PTSD发生的危险性增加)；继发的压力。
3 儿童PTSD的评估
3.1 他评PTSD量表(The Clinician—Administered[tiED Scale，CAPS)
CAPS由Blake等人于1995年编制，包含17个核心症状和8个相关症状，有反复体验、回避和警觉增高3个分量表，3个分量表内部一致性系数为0.85～0.87。最初CAPS只作为诊断工具，后经常用于对治疗效果的评估，近年来CAPS已发展成为创伤应激领域的权威标准测量工具。CAPS的独特性是对每个症状的严重性既有程度的评估，也有频度的评估，同时还可对PTSD的相关症状(如焦虑、抑郁、自杀可能性等)进行评估。CAPS具有诊断的实用性及对临床变化的敏感性，可用于对治疗效果进行精确性评估和确定临床诊断的分界值，其缺点是所需的评估时间较长。
3.2 事件冲击量表(Impact of Event Scale，IES)
IES主要集中在闯入性回忆和回避性症状的评估，共15题，量表以各项反应出现的频率计算，从没有、很少、经常、总是，分别给予0、1、3、5分，量表总分为O一75分，分数愈高，表示反应愈明显。中文版事件冲击量表一修订版(chinese version of Im－pact of Event Scale-Revised，CIES-R)有22项条目，分为警觉性增高、回避、闯入性回忆3个因子，也有良好的信度和效度。
3.3 创伤后应激障碍的简易筛选量表
Breslau等人通过多元回归确定了预测PTSD的7个症状的最佳组合量表，这7个症状分别是：尽力回避与创伤有关的活动、地点及人物；对活动的兴趣减少；非现实感；情感约束；对未来失去憧憬；睡眠困难；过分的惊跳反应。这7个症状中的前5个源于回避和情感麻木症状群，后2个源于警觉性症状群。7个症状量表中任何一个症状被确定后即可评为1分，累计总分4分为PTSD预测指标的最佳划界线。
3.4 心理创伤后应激障碍自评量表(post—traumatic stress disorder self—rating scale，PTSD—SS)
由刘贤臣等于1998年编制，共分3个因子，即重现／回避症状、心理障碍／功能受损和情感麻木／紧张敏感，包括24个条目，采用5点记分(没有、轻度、中度、较重、很重)，内部一致性系数为0.9207，分半信度系数为0.9539，再测信度系数为0.8677。trISD—SS有较好的信度和效度，是一种理想的心理创伤后应激障碍评定工具。
此外，近几年在儿童PTSD的筛查方面，Winston等应用创伤后应激障碍早期预测因素量表对171对夫妇曾经受伤的孩子在创伤事件后1个月内进行危险因素的调查。调查数据表明，创伤后应激障碍早期预测因素量表预测PTSD的敏感性在孩子身上是0.88，父母是0.96；阴性预测值对孩子和父母分别是0.95和0.99。创伤后应激障碍早期预测因素量表在应用过程中，性质稳定，操作方便，可以作为预测和筛查儿童创伤后应激障碍发生的工具。
4 儿童PTSD的干预
4.1 药物治疗
药物治疗的主要目的是减轻焦虑、抑郁症状，提高睡眠质量，它是缓解儿童PTSD症状的辅助手段。苯二氮卓类药物(Bz)起效快，应激早期应用可预防PTSD的发生，但长期应用易导致依赖，停药出现戒断反应，并损害认知功能；选择性5一羟色胺再摄取抑制剂在疗效和安全性方面被认为“最好”，其他新型抗抑郁药和非Bz类抗焦虑药疗效较好，不良反应轻，是治疗PTSD较有前途的药物；三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂疗效值得肯定，但不良反应较多。
4.2 心理治疗
4.2.1 游戏疗法
游戏一方面能够满足儿童的愿望，使受压抑的敌意冲动得到发泄；另一方面可以提供他们本身的创伤记忆和经验的信息。儿童游戏主要有：象征性游戏，洋娃娃、布偶、面具、电话和积木等玩具的应用；自然媒介游戏，对沙、水、泥土、食物等物品的应用；艺术游戏，乱画游戏、指画等游戏的应用；必须借助言语完成的游戏，说故事、角色扮演、放松想象等游戏技巧；规则游戏如各种棋类游戏等。Zambelli等发现，儿童常以色彩、图形等象征方式来呈现自己内心对哀伤、死亡的感受，在其作品中呈现的图形有云、花、眼泪、雨、彩虹、棺材、墓碑、墓园、天使、守丧者等。Bannister认为通过治疗性的游戏，并借助治疗师的引导技巧、治疗师与儿童的互动关系，来发现儿童的特殊问题，使儿童在现实世界中也能真正得以改变。
4.2.2 团体治疗
与遭遇相同或相似经历的同伴共同分担体验可消除儿童的疑虑，也为从帮助别人过程中获得满足提供了机会，同时也可识别出需要个体强化帮助的儿童。李磊琼选取九江震中地区小学的6名小学生进行1个半月的团体心理干预，结果表明通过团体咨询(我们在一起、地震重现、心情调色板、神奇音乐盒、我们的小主人翁、情绪垃圾箱、感动、笑迎未来等8个活动)可降低儿童焦虑和抑郁水平，震后儿童团体干预前后的心理重构经历了惊恐无